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身分證字號：
出生日期：
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※因應疫情嚴峻，本表單為本校因應新型冠狀病毒防疫專用，敬請全校師生配合疫情調查，確實填寫。
* 1.請問您最近14天內是否曾出國？
否 是(請於下方填寫曾前往(含過境)的所有地點/國家、起訖期間)

* 2.請問與您同住家屬(含親朋好友)最近14天內是否曾出國？
否 是(請於下方填寫曾前往(含過境)的所有地點/國家、起訖期間)

* 3.請問您是否於這兩週內出現過以下症狀？
否
發燒(額溫38℃以上)
咳嗽
四肢無力倦怠
頭痛
腹瀉
呼吸困難
其他症狀:

* 4.請問與您同住家屬(含親朋好友)是否於這兩週內出現過以下症狀？
否
發燒(額溫38℃以上)
咳嗽
四肢無力倦怠
頭痛
腹瀉
呼吸困難
其他症狀:

* 5.您或您同住家屬近14天內是否曾與出現症狀的極可能或確定病例有接觸史？
否 是(請於下方填寫家屬身分/關係)
家屬身分/關係: